Retfærdighed, Ulighed Og Sundhed

Indholdsfortegnelse:

Retfærdighed, Ulighed Og Sundhed
Retfærdighed, Ulighed Og Sundhed

Video: Retfærdighed, Ulighed Og Sundhed

Video: Retfærdighed, Ulighed Og Sundhed
Video: Sårbarhed - Ulighed i Sundhed 2024, Marts
Anonim

Indtastningsnavigation

  • Indtastningsindhold
  • Bibliografi
  • Akademiske værktøjer
  • Venner PDF-forhåndsvisning
  • Forfatter og citatinfo
  • Tilbage til toppen

Retfærdighed, ulighed og sundhed

Først offentliggjort tirsdag 23. dec. 2008; substantiel revision ons 27. august 2014

Blandt amerikanske mænd er der en forskel på 15,4 år i forventet levealder mellem asiater og højrisiko bysorte, hvor disse grupper udgør henholdsvis de bedst stillede og dårligst stillede grupper af mænd i de 'otte Americas' analyse af dødelighed i USA af Murray og kolleger (2006). Blandt amerikanske kvinder er den tilsvarende forskel i forventet levealder 12,8 år, skønt den dårligst stillede gruppe af kvinder er de sydlige landlige sorte med lav indkomst ('Amerika 7') snarere end storfarlige bysorte ('Amerika 8'). I lyset af det er disse uligheder i den amerikanske forventede levetid alvorligt uretfærdige.

Hvis man henvender sig til den internationale sammenhæng, kan der observeres uligheder i forventet levealder af samme størrelse, selv mellem de dårligst stillede lande og det globale gennemsnit: I 2011 var forventet levealder i 19 lande 15 år eller mere under den globale forventede levetid på 70 år; og dette globale gennemsnit var i sig selv 13 år under forventet levealder i Japan og Schweiz, som havde de højeste nationale gennemsnit af alle (WHO 2013, tabel 1).

Men hvorvidt tilsyneladende med uretfærdighed her vil modstå nøje kontrol er et separat spørgsmål. Ikke alle uligheder i forventet levealder synes uretfærdige. For eksempel var levealderen for alle amerikanske kvinder i 2010 80,9 år, mens det for alle amerikanske mænd kun var 76,3 år (Wang et al., 2013). Antagelig repræsenterer lidt (hvis nogen) af denne 4,6 års ulighed i forventet levealder en uretfærdighed. Men hvis nogle sundhedsmæssige uligheder ikke er uretfærdige, er uligheder i sundhed ikke i sig selv uretfærdige.

Så hvad gør en sundhedsmæssig ulighed til en uretfærdighed, når den er en? Har sundhedsmæssige uligheder nogen betydning for retfærdighed, der adskiller sig fra andre vigtige uligheder? Eller skyldes uretfærdigheden ved en uretfærdig ulighed i sundheden simpelthen på grund af anvendelsen af generelle principper for lighed og retfærdighed i tilfælde af sundhed?

For at besvare disse spørgsmål skal man undersøge to temmelig forskellige bogstaver. På den ene side er der en empirisk litteratur, der vedrører de underliggende determinanter for sundhed, og på den anden side er der en filosofisk litteratur, der beskæftiger sig med etik for befolkningens sundhed. Den førstnævnte litteratur er betydeligt mere omfattende og udviklet end sidstnævnte. Selv der er svarene, der tilbydes, næppe komplette eller fuldt ud etablerede.

  • 1. Introduktion
  • 2. En social gradient i sundhed
  • 3. Andre sociale determinanter for helbredet
  • 4. Grupper eller enkeltpersoner?
  • 5. Årsagsstier
  • 6. Ligestilling
  • 7. Komplikationer
  • 8. Valg og ansvar
  • 9. Bare sundhed, for og imod
  • Bibliografi
  • Akademiske værktøjer
  • Andre internetressourcer
  • Relaterede poster

1. Introduktion

Intuitivt, hvis en given ulighed i forventet levealder er uundgåelig, er den ikke uretfærdig. En plausibel nødvendig betingelse, det vil sige, at en bestemt ulighed er uretfærdig, er, at den pågældende ulighed undgås. I det omfang, for eksempel at en vis biologisk nødvendighed ligger til grund for den bredt observerede ulighed i forventet levealder mellem mænd og kvinder, kvalificerer denne særlige kønsmæssige ulighed i sundhed ikke som en uretfærdighed. (Faktisk bygger Sen 1992 berømt på et skøn over en sådan biologisk nødvendig ulighed, som en del af et argument, der kritiserer behandlingen af kvinder i lande, hvor uligheden i forventet levealder faktisk favoriserer mænd). Et første skridt i analysen af den mulige uretfærdighed ved en ulighed i sundheden er at fastslå, at uligheden er undgåelig. Dette til gengældkræver en vis forståelse af de underliggende determinanter (eller årsager) til helbredet.

Mere specifikt kræver det en forståelse af undergruppen af determinanter for sundhed, der er socialt kontrollerbare. Nogle meget vigtige determinanter for sundhed - især biologi og held - er ikke socialt kontrollerbare; og netop af den grund er uligheder i sundhed forårsaget af biologi eller held uundgåelig (og dermed ikke uretfærdige). Det meste af den empiriske litteratur koncentrerer sig om, hvad der er kendt som 'de sociale determinanter' for helbredet. I denne sammenhæng er en social determinant af sundhed en socialt kontrollerbar faktor uden for det traditionelle sundhedsvæsen, der er en uafhængig delvis årsag til den enkeltes sundhedsstatus. Eksempler på kandidater inkluderer indkomst, uddannelse, erhvervsliv og social klasse.

Sundhedspleje (personlig medicinsk behandling og folkesundhed) er helt klart en yderligere socialt kontrollerbar sundhedsdeterminant. Ikke desto mindre er sundhedsvæsen af forskellige grunde, både i den empiriske og den filosofiske litteratur, noget af et særskilt emne. Derfor vil vi kun berøre det kort. I den offentlige sundhedslitteratur betragtes variationer i adgangen til sundhedsvæsenet ikke som en væsentlig bidragyder til uligheder i sundheden. (Se Marmot og Wilkinson 1999, kap. 1) for en kort korrektion mod den naturlige tendens til at reservere en privilegeret position til sundhedsvæsenet her. Men at erkende, at der er sociale determinanter for sundhed, i den forstand, vi har defineret, er ikke at benægte vigtigheden af sundhedspleje som en anden delvis årsag.

Uanset om universel adgang til sundhedsvæsen mindsker uligheder i sundhed markant eller ej, er der en udbredt overbevisning om, at det er et krav om retfærdighed. Udviklingen af en begrundelse for universel adgang til sundhedspleje (som krav om retfærdighed) har faktisk været det traditionelle fokus i filosofisk reflektion over sundhed og retfærdighed. Den mest kendte begrundelse er argumentet om ligestilling af muligheder udviklet af Norman Daniels (1985; 2008). På dette argument hviler en persons ret til sundhedspleje på det instrumentelle bidrag, som et godt helbred bidrager til at bevare hendes rimelige andel af mulighederne. Da Daniels 'begrundelse i sidste ende tænder på påstanden om, at universel adgang reducerer uligheder i sundhed, er det åben for empirisk kritik på dette punkt (Sreenivasan 2001; 2007a).

En anden fremtrædende begrundelse er det forsigtige forsikringsargument (Dworkin 2000, kap. 8; Gibbard 1984). Her hviler den enkeltes ret til sundhedspleje på antagelsen om, at det under visse idealiserede forhold ville være forsigtigt rationelt af hende at bruge en del af sin retlige andel af indkomsten på et anstændigt minimum af sundhedsforsikring. En tredje begrundelse for universel adgang til sundhedsvæsen er blevet tilbudt af Allen Buchanan (1984). Hans argument har to karakteristiske træk. På den ene side tillader det, at begrundelsen for at give et individ med sundhedsvæsen varierer på tværs af enkeltpersoner - universel dækning er berettiget ved at sy sammen et lappetæppe af forskellige retfærdiggørelser. På den anden side undgår det egalitære lokaler (der er ingen appel til en "fair andel" af noget) - faktiskdens største 'patch' leveres af et argument fra håndhævet velstand, der hviler på eksplicit libertariske lokaler. (Se posten om retfærdighed og adgang til sundhedspleje.)

2. En social gradient i sundhed

Den empiriske litteraturs mest markante og kraftfulde rapporterede fund kan faktisk replikeres med en hvilken som helst af de nævnte sociale kandidater for sundhed (indkomst, uddannelse, erhvervsliv, social klasse): Dette er eksistensen inden for et givet samfund af en social gradient i sundhed. Det mest markante bevis for forholdet mellem en socialt kontrollerbar faktor og helbred kommer fra Whitehall-undersøgelserne, der blev udført i England af Michael Marmot og hans kolleger (1978). I disse undersøgelser er den kandidat, sociale determinant for sundhed, erhvervsliv.

Mellem 1967 og 1969 undersøgte Marmot omkring 18.000 mandlige embedsmænd mellem 40 og 69 år gamle. Ved at placere et flag på deres poster i National Health Service (NHS) Centralregistret var Marmot i stand til at spore årsagen og datoen for døden for hvert individ, der senere døde. Hans data er usædvanligt gode data. Til at begynde med genereres de fra alt="Figur 1. Social gradient i total dødelighed, Whitehall 25 års opfølgning"

Figur 1. Social gradient i total dødelighed, Whitehall 25 års opfølgning

Det slående og vigtige træk ved disse data er, at forholdet mellem beskæftigelsesgrad og dødelighed udviser en markant gradient. Det er naturligt at tro, at der under en vis tærskel for berøvelse vil være uforholdsmæssigt dårligt helbred. I denne studiepopulation er der dog ingen berøvelse, heller ikke i den laveste lønklasse (hvor alle stadig er en statsansat med fri adgang til sundhedsvæsen). Derudover og især er der ingen tærskelværdi. Snarere er der en trinvis forbedring af sundhedsresultaterne, når man klatrer op på lønklassen. Derudover vedvarer disse gradienter, selv efter at dødeligheden er blevet justeret for standardrisikofaktorer. For eksempel tegnede koronar hjertesygdom (CHD) sig for 43 procent af dødsfaldene i Whitehall-undersøgelsen efter 10 års opfølgning (Marmot et al. 1984, 1003). Standard risikofaktorer for CHD inkluderer rygning, blodtryk, kolesterol og blodsukkerniveau og højde. Figur 2 viser Whitehall-data om dødelighed fra CHD efter 25 års opfølgning (Marmot 2000, 363). Den rapporterer relative dødsrater fra CHD efter beskæftigelsesgrad, hvor administratorer har en sats på 1,0 pr. Definition. Den venstre bjælke i hvert par viser den relative hastighed, der er justeret for alderen alene, mens den højre bjælke justerer den for alle standardrisikofaktorer. Korrigering af standardrisikofaktorer forklarer noget af gradienten i CHD-dødelighed, men ikke mere end en tredjedel. Den resterende gradient er stadig markeret. Den rapporterer relative dødsrater fra CHD efter beskæftigelsesgrad, hvor administratorer har en sats på 1,0 pr. Definition. Den venstre bjælke i hvert par viser den relative hastighed, der er justeret for alderen alene, mens den højre bjælke justerer den for alle standardrisikofaktorer. Korrigering af standardrisikofaktorer forklarer noget af gradienten i CHD-dødelighed, men ikke mere end en tredjedel. Den resterende gradient er stadig markeret. Den rapporterer relative dødsrater fra CHD efter beskæftigelsesgrad, hvor administratorer har en sats på 1,0 pr. Definition. Den venstre bjælke i hvert par viser den relative hastighed, der er justeret for alderen alene, mens den højre bjælke justerer den for alle standardrisikofaktorer. Korrigering af standardrisikofaktorer forklarer noget af gradienten i CHD-dødelighed, men ikke mere end en tredjedel. Den resterende gradient er stadig markeret.

Figur 2. Risikofaktorjusteret social gradient i CHD-dødelighed, Whitehall 25 års opfølgning
Figur 2. Risikofaktorjusteret social gradient i CHD-dødelighed, Whitehall 25 års opfølgning

Figur 2. Risikofaktorjusteret social gradient i CHD-dødelighed, Whitehall 25 års opfølgning

3. Andre sociale determinanter for helbredet

Eksistensen af en social gradient i helbredet antyder bestemt, at noget ud over sundhedsvæsenet udøver en stærk indflydelse på den enkeltes helbred - noget derudover i det mindste korrelerer med en social variabel. Det er dog ikke klart, hvad dette er. Til at begynde med kan man finde lignende indenlandske gradienter i individuel forventet levealder, når den sociale variabel er indkomst (McDonough et al. 1997); når det er uddannelse (Huisman et al. 2005; Crimmins og Saito 2001; Elo og Preston 1996; Kunst og Mackenbach 1994); og når det er social klasse (Wilkinson og Marmot 2003).

I sig selv er den faktiske overfladefakta af en social gradient i helbredet forenelig med ganske forskellige beretninger om de underliggende årsagspåvirkninger på individets helbred. Hver distinkte sociale variabel kan fungere som en "markør" for en anden underliggende årsagsfaktor, forskellige sociale variabler kan muligvis fungere i stedet som alternative markører for den samme underliggende årsagsfaktor, eller der kan være en blanding af begge dele. (Det er også muligt, at nogle sociale variabler - f.eks. Uddannelse [se Cutler et al. 2011] - fungerer som en relativt direkte årsagsfaktor.)

Det er endvidere ikke klart, hvor meget af sammenhængen mellem sundhed og en given social variabel, der i første omgang er korrekt årsag. I nogle tilfælde er der helt klart en 'omvendt årsag' mellem sundhed og en social variabel, især fra dårligt helbred til lavere indkomst (Deaton 2002). Derudover er der ganske vist en vis årsag blandt sociale variabler, især fra uddannelse både til højere indkomst og til højere erhvervsmæssig status.

Valget af den sociale variabel, når det gælder om at beskrive en social gradient i helbredet, kan foretages af en række forskellige grunde. En åbenlys grund ville være at vælge den eller de variabler, der kom tættest på at formidle den eller de operative årsagsmekanismer. En anden grund er at vælge den eller de variabler, der har uafhængig moralsk betydning, såsom race og køn. Disse grunde behøver ikke at udelukke hinanden, og der kan være en mulighed for at vælge den samme variabel på begge grunde. Den anden grund får en særlig relevans, hvis sundhedsmæssige uligheder, som personer, der også lider af f.eks. Racediskriminering, er mere uretfærdige end sundhedsmæssige uligheder (af samme størrelse), der lider i mangel af racediskriminering. Hvis en uretfærdighed kan sammensætte en anden,så kan valget af social variabel påvirke den slags ulighed i sundheden, der er tale om, og ikke blot dens omfang.

Når den sociale variabel er indkomst, er der en vigtig yderligere definitiv tvist at overveje. Indkomst ser ud til at have en betydelig effekt på forventet levealder, selv kontrollerende for uddannelse (Backlund et al. 1999). Der er dog en løbende debat om, hvilken definition af 'indkomst' er tilstrækkelig til at fange det bidrag, den enkelte indkomst yder til den individuelle levealder (se stikprøven af artikler indsamlet i Kawachi et al. 1999). I henhold til den absolutte indkomsthypotese er den indkomst, der ydes til den individuelle forventede levealder, fuldstændigt en funktion af den enkeltes ikke-sammenlignende indkomst. I modsætning hertil hævder den relative indkomsthypotese nogenlunde, at den enkeltes forventede levealder også er en funktion af det relative niveau for hendes indkomst, dvs. niveauet i forhold til andresindtægter i hendes samfund - og ikke kun på dets ikke-sammenlignende niveau (Wilkinson 1996). For at gøre denne anden hypotese nøjagtig kræver man blandt andet at specificere den referencegruppe, som den enkeltes indkomst sammenlignes med, og også sammenligningens art (se eksempler Deaton 2003). For en oversigt over denne debat og bevisets tilstand, se Sreenivasan (2009a).

4. Grupper eller enkeltpersoner?

Vores diskussion hidtil har implicit fortsat under antagelsen om, at uligheder i sundhed er defineret i form af medlemskab i en eller anden social gruppe (en af de 'otte Amerika', f.eks. Eller en erhvervsmæssig rang i Whitehall-hierarkiet). En så defineret 'ulighed' i sundhed er en forskel mellem sundhedsstatus for to grupper med identiteten af gruppen som følge af valget af den sociale variabel, som sundhed er korreleret med. Selvom det er sådan, at størstedelen af diskussionen i litteraturen om sundhedsmæssige uligheder faktisk er struktureret, er definitionen kontroversiel. Christopher Murray og kolleger (1999) argumenterer især for en alternativ metode, hvor 'sundhedsmæssig ulighed' henviser til 'variationen i sundhedsstatus mellem individer i en befolkning' (537),snarere end en forskel i sundhedsstatus mellem sociale grupper.

Stimuleret i vid udstrækning af deres artikel og reaktionen på den overvejer en anden livlig debat det grundlæggende begrebsmæssige spørgsmål om, hvordan sundhedsmæssige uligheder skal defineres i første omgang (for en dejlig oversigt, se Asada 2013). Bør de defineres på tværs af sociale grupper? Eller på tværs af enkeltpersoner i stedet? Det hjælper med at overveje dette spørgsmål på to separate niveauer. Lad os kalde den første det 'grundlæggende moralske niveau' og lad os antage, at på dette niveau er individet den grundlæggende enhed til bekymring.

Nu kan det se ud som om denne antagelse tvinger os til at definere 'sundhedsmæssig ulighed' på tværs af enkeltpersoner, dvs. at afvise den konventionelle definition på det grundlæggende moralske niveau, men det er en fejltagelse. Daniel Hausmans (2007, 2013) holdning i debatten illustrerer dette punkt godt. På trods af at have bekræftet, at individet er den grundlæggende enhed af moralsk bekymring, modsætter han sig stadig at definere uligheder i sundhed på tværs af individer. Hausmans centrale påstand er, at '[individuelle] sundhedsmæssige uligheder ikke i sig selv er pro tanto uretfærdighed' (2013, 95). Hans underliggende argument fokuserer på det faktum, at sundhedsmæssige uligheder kun er en undergruppe af de uligheder, som retfærdighed vedrører.

Lad os følge Hausman med at antage, mere specifikt, at det, der er af grundlæggende interesse for retfærdighed, er individuel velvære. Hausmans hovedpunkt kan derefter formuleres som følger: Selvom sundhed både er en vigtig komponent og årsag til velvære, følger det ikke med, at de er ulige i trivsel, hvis to individer er ulige i helbredet. For åbenbart kan de samme to individer også være ulige i en anden del af trivsel, og den person, der er mindre sund, har muligvis ikke mindre velvære generelt. F.eks. Kan A være sundere end B, men B kan have flere venner eller være mere dygtige end A (eller begge dele), og sidstnævnte ulighed kan have en større størrelse end den førstnævnte (eller en større betydning for trivsel), så det mindre sunde B stadig måske er bedre stillet generelt end A (jfr. Hausman 2007, 52). Sundhedsmæssig ulighed mellem A og B er derfor fuldt ud i overensstemmelse med, at der ikke er nogen grundlæggende klage over retfærdighed over deres komparative situation (i det mindste ikke på vegne af det mindre sunde B). Hvis tilladelse til at udlede, at en uretfærdighed opnås, er indbygget i klassificeringen 'ulighed', som Hausman i det mindste implicit antager, bør vi ikke klassificere nogen sundhedsmæssig forskel mellem A og B (eller mere generelt mellem individer) som en ulighed.vi bør ikke klassificere nogen sundhedsmæssig forskel mellem A og B (eller mere generelt mellem individer) som en ulighed.vi bør ikke klassificere nogen sundhedsmæssig forskel mellem A og B (eller mere generelt mellem individer) som en ulighed.

Selv på sine egne betingelser indrømmer logikken i dette argument naturligvis en vigtig undtagelse: når som helst en ulighed i sundhed mellem individer er sådan, at det ikke kan modvejes af nogen komplementær ulighed i (en eller flere) andre komponenter i brønden -livet-for eksempel fordi det er for stort (Hausman 2007, 54) -så, at ulighed i sundhed tillader os at udlede, at det mindre sunde individ også også har mindre velvære generelt. Hausman kalder disse specielle sundhedsmæssige uligheder for "uforholdsmæssige", og han accepterer, at de er immun mod hans indvendinger: "Data om uforholdsmæssige sundhedsmæssige uligheder gør det muligt at foretage konklusioner om uligheder i velfærd eller stående stilling, og de giver således relevant information til egalitarians" (Hausman 2013, 98). Derfor begrænser han omfanget af sit officielle argument,så det kun vedrører kompensable sundhedsmæssige uligheder mellem enkeltpersoner.

I modsætning til (kompensable) sundhedsmæssige uligheder mellem enkeltpersoner tillader sundhedsmæssige uligheder mellem sociale grupper typisk efter Hausmans opfattelse afledninger om uligheder i den generelle velvære. Da det er hans argument for at definere 'sundhedsmæssig ulighed' på tværs af sociale grupper, er det faktisk afhængig af antagelsen om, at individuelt velvære er den grundlæggende enhed for moralsk bekymring. 'Oplysninger om sociale gruppesundhedsmæssige forskelle vil således ofte være relevante for konklusioner om retfærdighed, ikke fordi gruppeforskelle betyder noget og individuelle forskelle ikke, men fordi oplysninger om forskelle i QALY'er mellem vel studerede sociale grupper ofte vil licensere konklusioner om de grundlæggende uligheder at egalitarians bryder sig om '(Hausman 2007, 50).

Strengt taget er konklusionen derved licenseret om uligheder i den generelle velvære - enten på grundlag af konklusioner fra sociale gruppeforskelle i sundhed eller fra uforholdsmæssige forskelle i sundhed mellem individer - at ulighederne er pro tanto uretfærdige (Hausman 2007, 52– 3), snarere end blot uretfærdigt, dvs. uretfærdigt alt overvejet. Det er antagelig fordi uligheder i den generelle velvære, selv om de er grundlæggende, stadig ikke er de eneste ting, der er relevante for retfærdighed. De er også kun en undergruppe af de overvejelser, som retfærdighed vedrører; og derfor ønsker Hausman at give plads til muligheden for, at nogle uligheder i det generelle velvære alligevel er retfærdige, alt taget i betragtning. For eksempel kan de være resultatet af et frit individuelt valg (Hausman 2007,47) eller de kan være en nødvendig ledsager af et andet resultat, der endnu mere kræves af retfærdighed (en mulighed, der f.eks. Fremhæves af Deaton 2013). (Hausman 2007 bruger faktisk udtrykket 'prima facie' i stedet for 'pro tanto.' Hausman 2013 skifter til 'pro tanto', som jeg bruger i hele).

Der er to beslægtede vanskeligheder med Hausmans argument. Den første kan betragtes som terminologisk. Hausmans hovedpunkt fastlægger klart, at alt, hvad vi har tilladelse til at udlede af en ulighed i sundheden mellem enkeltpersoner, er, at de andre ting er ens, de er ulige i trivsel. (Da andre ting muligvis ikke er ens, følger det ikke, at de er ulige i trivsel 'samlet' eller 'alt taget i betragtning.') Men det er nøjagtigt, hvad 'pro tanto' betyder. Så en sundhedsmæssig ulighed mellem individer tillader os at udlede, at de er pro tanto ulige i trivsel. Imidlertid er en pro tanto ulighed i velvære også en pro tanto uretfærdighed (bestemt på Hausmans antagelser). ganske vistflere 'andre ting' skal holdes lige for at kvalificere en sundhedsmæssig ulighed som en uretfærdighed (end nødvendigt at holdes ens for at kvalificere en ulighed i velvære). Men det er ingen grund til at benægte, at det er en pro tanto uretfærdighed. Derfor følger Hausmans centrale påstand ikke fra hans hovedpunkt (værre, dets negation følger).

Til sidst ser det ud til, at Hausmans argument kræver os skarpt for at privilegere visse betingelser, der skal holdes lige for at opnå en dom over uretfærdighed (f.eks. Frit individuelt valg) i forhold til andre sådanne forhold (f.eks. Ikke-sundhedsmæssige komponenter i velvære)). Den anden og mere alvorlige vanskelighed er, at den krævede privilegering simpelthen forekommer vilkårlig. Uden det forsvinder grunden til at tilbageholde klassificeringen 'ulighed' fra variationer i sundhedsstatus på tværs af individer, ligesom argumentet for en social gruppedefinition af 'sundhedsmæssig ulighed'.

En anden og mere skræddersyet konklusion, der måske drages af Hausmans argument, som vi vil se uafhængig grund til at bekræfte senere, er, at det er kunstigt og alt for enkelt at lægge meget vægt på monofaktor-normative principper, såsom 'ligestilling mellem sundhed-for-sig selv.' Alternativt: på trods af at vi har licens til at konkludere, at det er pro tanto uretfærdigt, når to personer har ulige helbred, ville vi gøre det godt at huske hårdt på, hvor skrøbelig denne slags pro tanto uretfærdighed er. Hausmans argument fremhæver mangfoldigheden og allestedsnærværende faktorer, der kan tjene til at fjerne denne uretfærdighed, samtidig med at sundhedsmæssige uligheder i sig selv er på plads.

På den anden side af debatten argumenterer Kasper Lippert-Rasmussen (2013) for, at vi bør definere 'sundhedsmæssig ulighed' på tværs af enkeltpersoner på det grundlæggende moralske niveau. Hans argument består af to indvendinger mod definition af sociale grupper. De hænger sammen, for så vidt begge indvendinger fremmer en version af det punkt, at enhver gruppedefinition vil være iboende vilkårlig. Lippert-Rasmussens første indsigelse er udfordringen med 'koncernintern ulighed', hvorefter der ikke er nogen grund til at behandle sundhedsmæssige uligheder mellem grupper som værende mere uretfærdige end sundhedsmæssige uligheder inden for grupper. Alligevel 'for ethvert udvalg af grupper, således at [sundhed] uligheder mellem to grupper betyder noget, kan intragruppe [sundhed] uligheder forekomme' (57).

Lippert-Rasmussens anden indsigelse er 'gruppidentifikation' udfordringen. Der er et vilkårligt antal måder at underopdele en given population i grupper. Når de underliggende sundhedsfakta holdes faste, vil forskellige valg af gruppedefinition svare til forskellige uligheder i sundhed (af forskellige størrelser), der er arvende i den samme befolkning. Der kræves en eller anden forklaring på betydningen for retfærdighed af den særlige karakter af ens foretrukne gruppedefinition. Hvad er relevansen for retfærdighed, for eksempel af de tilsyneladende kunstige grænser, der afgrænser grupperne - 'America 2', siger (nordlige hvide med lav indkomst i landdistrikterne) - i den 'otte Amerikas' analyse, hvorfra vores åbning illustrerer uligheder i sundhed blev tegnet?

Som vi allerede har bemærket, er en åbenlyse mulighed for at løse denne forklarende byrde, som Lippert-Rasmussen også anerkender, at definere grupperne, så de 'gentager de vigtigste sociale årsager til ligestilling mellem sundheden' (58). Han afviser dette svar, men hans afvisning synes primært at hvile på hans benægtelse af, at social årsag (i modsætning til den naturlige årsagssammenhæng) har enhver privilegeret relevans for retfærdighed. Vi behandler dette punkt kort nedenfor i afsnit 7 (Komplikationer).

Tidligere sagde vi, at det var nyttigt at overveje spørgsmålet om at definere sundhedsmæssige uligheder på to niveauer, hvor det første niveau er det grundlæggende moralske niveau. Hovedpunktet bag at skelne mellem niveauer her er simpelthen at klarlægge, at det grundlæggende moralske niveau er adskilt fra andre niveauer, hvor spørgsmålet kan overvejes og også mere grundlæggende end dem. I første omgang betyder det ikke så meget, hvordan vi beskriver det andet niveau. Vi behøver kun at beskrive det som 'ikke det grundlæggende moralske niveau.' Hvordan de andre niveauer skal beskrives mere specifikt, afhænger af ens formål. For eksempel beskriver Asada (2013) et 'politisk' niveau, og Lippert-Rasmussen (2013) beskriver et niveau af 'regler for regulering'. Mens hvert af disse niveauer klart adskiller sig fra det grundlæggende moralske niveau,de er også forskellige fra hinanden. Generelt vil overvejelserne, der er tyske for faktiske beslutningstagere, være meget mindre teoretiske end (i det mindste nogle af) disse tyskere til evaluering af reguleringsprincipper. Reguleringsprincipper, for eksempel, 'skal tage højde for potentielt uretfærdige afslag på at samarbejde' (Lippert-Rasmussen 2013, 56). I modsætning hertil er der i den faktiske beslutningsproces ikke opmærksom på 'potentielt uretfærdige' afslag på at samarbejde (selvom nogle måske er opmærksomme på forudsigelige fiaskoer i samarbejdet).i den faktiske beslutningstagning er der ikke opmærksom på 'potentielt uretfærdige' afslag på at samarbejde (selvom nogle måske er opmærksomme på forudsigelige fiaskoer i samarbejdet).i den faktiske beslutningstagning er der ikke opmærksom på 'potentielt uretfærdige' afslag på at samarbejde (selvom nogle måske er opmærksomme på forudsigelige fiaskoer i samarbejdet).

På politisk plan gennemgår Asada (2013, 40-41) to overvejelser, der favoriserer at definere sundhedsmæssige uligheder på tværs af enkeltpersoner og en, der favoriserer at definere dem på tværs af sociale grupper. Hun foreslår også en ny tilgang, der forsøger at kombinere fordelene ved begge. En definition på tværs af individer favoriseres af det faktum, at data indsamlet på dette grundlag nemt egner sig til internationale sammenligninger, mens data om sundhedsmæssige uligheder, der er defineret på tværs af grupper, kun kan sammenlignes mellem to lande, hvis begge lande har undfanget og operationaliseret de relevante grupper i samme måde (som de ofte ikke har). Desuden kræver definition af sundhedsmæssige uligheder på tværs af enkeltpersoner ikke nogen balance eller sammenfattende operation for at give konklusioner om de samlede uligheder i sundhed,der henviser til, at en definition på tværs af grupper kun giver konklusioner om samlede uligheder, når de kombineres med data fra andre relevante grupper (f.eks. når sundhedsmæssige uligheder på tværs af indkomstgrupper kombineres med sundhedsmæssige uligheder på tværs af uddannelsesgrupper). På den anden side favoriseres en definition på tværs af grupper af det faktum, at den sociale variabel, der definerer gruppen (f.eks. Indkomst eller uddannelse) ofte naturligt tyder på et mål for politisk indgreb, mens en definition på tværs af enkeltpersoner antyder ikke et sådant mål og således er ' et trin fjernet fra politikken '(Asada 2013, 41).en definition på tværs af grupper favoriseres af det faktum, at den sociale variabel, der definerer gruppen (f.eks. indkomst eller uddannelse) ofte naturligvis antyder et mål for politisk indgriben, mens en definition på tværs af enkeltpersoner antyder intet sådant mål og dermed er et skridt fjernet fra politikken '(Asada 2013, 41).en definition på tværs af grupper favoriseres af det faktum, at den sociale variabel, der definerer gruppen (f.eks. indkomst eller uddannelse) ofte naturligvis antyder et mål for politisk indgriben, mens en definition på tværs af enkeltpersoner antyder intet sådant mål og dermed er et skridt fjernet fra politikken '(Asada 2013, 41).

5. Årsagsstier

Strategien for at tilpasse de sociale grupper, der bruges til at definere uligheder i sundheden med de vigtigste sociale årsager til helbredet, forudsætter åbenbart, at man ved, at disse årsager er. For at bestemme, hvorvidt nogen af de tidligere diskuterede sammenhænge mellem individuel levealder og en social variabel er årsagssammenhæng, har man brug for en vis redegørelse for årsagsforholdene mellem kandidatens sociale determinanter og specifikke dødelighedsrisikofaktorer. Desværre er disse veje ikke godt forstået (Adler og Newman 2002; Adler og Ostrove 1999; Evans et al. 1994). Mens forskning på dette område forbliver foreløbig, kan det være nyttigt at beskrive nogle af mulighederne.

Til at begynde med adskiller forskere materielle veje fra psykosociale veje. Visse betingelser for absolut materiel berøvelse udgør velkendte risici for dårligt helbred og dødelighed, herunder utilstrækkelig ernæring, mangel på rent vand og sanitet og dårlig bolig. En meget plausibel årsagsvej løber fra lave niveauer af ikke-sammenlignende individuel indkomst gennem disse væsentlige risikofaktorer til lavere individuel levealder.

Imidlertid blev de citerede sociale gradienter i forventet levealder hovedsageligt observeret i højtudviklede samfund, hvor forekomsten af absolut materiel berøvelse er ret lav. Især blev der observeret en betydelig social gradient i Whitehall-undersøgelserne, hvor beboerne i selv den laveste erhvervslivsstatus ikke desto mindre alle stabilt ansatte embedsmænd med fri adgang til sundhedsydelser. Da hele gradueringer kan dukke op i mangel af materiel berøvelse, er mange forskere blevet flyttet til at postulere yderligere veje - dvs. psykosociale veje - mellem sundhed og et aspekt af social status (Marmot 2004).

En af de mest fremtrædende specifikke risikofaktorer, der er planlagt som terminus for en psykosocial vej, er (virkningerne af) stress. Som Eric Brunner og Michael Marmot (1999) forklarer, adskiller de langsigtede effekter af stress vigtigt sig fra dets kortvarige virkninger. På kort sigt er den enkeltes kamp-eller-fly-reaktion på eksterne stressfaktorer fordelagtig, for det giver ham mulighed for at klare trusler og udfordringer. Blandt andet involverer denne akutte stressrespons aktivering af neuroendokrine veje, langs hvilke adrenalin og cortisol (f.eks.) Frigøres i blodbanen. Disse hormoner stimulerer psykologisk ophidselse (f.eks. Årvågenhed) og mobiliserer energi, samtidig med at de hæmmer funktioner, der ikke er relevante for øjeblikkelig overlevelse (f.eks. Fordøjelse, vækst og reparation). Et optimalt reaktivitetsmønster er kendetegnet ved en kraftig stigning i niveauer af cirkulerende adrenalin (og senere, cortisol), efterfulgt af en hurtig tilbagevenden til basislinien, når udfordringen er gået. Suboptimale mønstre er kendetegnet ved forhøjede baseline-niveauer og langsommere tilbagevenden til baseline.

I modsætning hertil kan de langsigtede virkninger af stress - enten fra for hyppig provokation af akut stress eller fra kronisk stress - være fysiologisk skadelige. Stressinduceret skade medieres blandt andet af langvarig forhøjelse af adrenalin- og cortisolniveauer i blodet. Forhøjet cortisol kan føre til ophobning af kolesterol (f.eks. Ved at hæve glukoseniveauet, selv under inaktivitet); og forhøjet adrenalin øger blodets tendens til koagulering, hvilket kan tilføje dannelsen af arterielle plaques og derved føre til øget risiko for hjertesygdomme og slagtilfælde. Andre risici, der kan øges ved stressinduceret skade, inkluderer risici for kræft, infektion og kognitiv tilbagegang.

En psykosocial vej, der løber fra stressinduceret skade - eller 'allostatisk belastning' (McEwen 1998) - er næsten sporet til en social faktor, fortrinsvis en tilgængelig til politikmanipulation. To faktorer, der har tiltrukket sig betydelig opmærksomhed i denne forbindelse, er 'social rang' og 'jobkontrol.'

Det mest specifikke bevis for rollen som social rang i produktionen af stressinduceret skade kommer fra studier af ikke-menneskelige primater (Brunner og Marmot 1999; Evans et al. 1994). I forskellige primatarter er det sociale liv organiseret i form af klare og stabile dominanshierarkier. Sapolsky og Mott (1987) fandt, at hierarkier af fritgående mandlige bavianer udviser en omvendt social gradient både i cortisolforhøjelser og i ugunstige kolesterolforhold. Underordnede bavianer har højere baseline-niveauer af cortisol og lavere niveauer af lipoprotein med høj densitet (dvs. 'godt') kolesterol end dominerende bavianer, mens de samlede kolesterolniveauer er ens på tværs af hierarkiet. I underordnede bavianer vender cortisolniveauer også langsomt tilbage til baseline efter en udfordring,hvorimod (et under-sæt af) dominerende bavianer har optimale stressreaktivitetsmønstre (Sapolsky 1993). Når dominanshierarkiet eksperimentelt forstyrres, udviser alle bavianer (inklusive de tidligere dominanter) de suboptimale stressreaktivitetsmønstre for underordnede.

Endnu mere specifikt bevis for, at stressinduceret skade er følsom over for rang (dvs. relativ social status) i sig selv kommer fra undersøgelser af fangede makak-aber. I disse undersøgelser manipulerede eksperimenterne dominanshierarkiet og tvang individuelle aber til at besætte nye rækker, mens de holdt deres diæt og miljø konstant. Shively og Clarkson (1994) fodrede kvindelige makaker med en kolesterolrig diæt, mens de manipulerede deres hierarki. I løbet af en toårsperiode udviklede alle aberne åreforkalkning (koronarplaques). Imidlertid havde dominerende aber, der blev underordnet, et femfoldigt overskud sammenlignet med dem, der forblev dominerende. (En del af dette overskud skyldtes stresset, der simpelthen var forbundet med en ændring i social rang [adskilt fra en dæmning], da underordnede aber, der blev dominerende, også havde mere åreforkalkning [omend,kun dobbelt så meget] sammenlignet med dem, der forblev underordnet). Cohen og kolleger (1997) udsatte mandlige makaker for et adenovirus, mens de manipulerede deres hierarki. De fandt en omvendt social gradient i følsomheden for virusinfektion, med beboerne i den laveste sociale rang - uanset hvad de måtte være - på "væsentligt større risiko" for infektion. Aber med lavere status udviste også en større kortisolrespons på hierarkimanipulationerne, men dette tog ikke højde for deres forskellig følsomhed.med beboerne med den laveste sociale rang - uanset hvad de måtte være - på "væsentligt større risiko" for infektion. Aber med lavere status udviste også en større kortisolrespons på hierarkimanipulationerne, men dette tog ikke højde for deres forskellig følsomhed.med beboerne med den laveste sociale rang - uanset hvad de måtte være - på "væsentligt større risiko" for infektion. Aber med lavere status udviste også en større kortisolrespons på hierarkimanipulationerne, men dette tog ikke højde for deres forskellig følsomhed.

Bevis for rollen som lav jobkontrol i produktionen af stressinduceret skade kommer fra Whitehall II-studiet (Marmot et al. 1997). 'Jobkontrol' henviser til den enkeltes niveau af opgavekontrol på arbejdspladsen, der operationaliseres her i form af et spørgeskema, der vedrører beslutningsmyndighed og kvalifikationsskøn. En af de vigtigste sygdomme, for hvilke stressinduceret skade øger risikoen, er koronar hjertesygdom (CHD). I Whitehall II var der en omvendt social gradient i aldersjusteret CHD-forekomst: Sammenlignet med deres kolleger af høj kvalitet var mandlige embedsmænd i mellemklassen 1,25 gange mere tilbøjelige til at udvikle et nyt tilfælde af CHD i et femårsinterval, mens lav kvalitet mænd var 1,5 gange mere sandsynlige. For kvinder var oddsforholdene 1,12 og 1,47. Marmot og hans kolleger fandt også en omvendt social gradient i lav jobkontrol. Blandt mænd rapporterede 8,7 procent af de høje, 26,6 procent af de mellemliggende og 77,8 procent af de lavt ansatte embedsmænd; for kvinder var procentdelene 10,1, 34,8 og 75,3. Men deres centrale konstatering var, at en væsentlig del af gradienten i CHD-forekomst kunne tilskrives forskellene i jobkontrol. Kontrol til lav jobkontrol reducerede den lave kvalitet (f.eks.) Mænds oddsforhold for nyt CHD fra 1,5 til 1,18 og kvinderne fra 1,47 til 1,23. Til sammenligning reducerede kendte CHD-risikofaktorer kun de samme forhold fra henholdsvis 1,5 til 1,3 og fra 1,47 til 1,35. Men deres centrale konstatering var, at en væsentlig del af gradienten i CHD-forekomst kunne tilskrives forskellene i jobkontrol. Kontrol til lav jobkontrol reducerede den lave kvalitet (f.eks.) Mænds oddsforhold for nyt CHD fra 1,5 til 1,18 og kvinderne fra 1,47 til 1,23. Til sammenligning reducerede kendte CHD-risikofaktorer kun de samme forhold fra henholdsvis 1,5 til 1,3 og fra 1,47 til 1,35. Men deres centrale konstatering var, at en væsentlig del af gradienten i CHD-forekomst kunne tilskrives forskellene i jobkontrol. Kontrol til lav jobkontrol reducerede den lave kvalitet (f.eks.) Mænds oddsforhold for nyt CHD fra 1,5 til 1,18 og kvinderne fra 1,47 til 1,23. Til sammenligning reducerede kendte CHD-risikofaktorer kun de samme forhold fra henholdsvis 1,5 til 1,3 og fra 1,47 til 1,35.

Endelig, selvfølgelig, vil plausible årsagsveje mellem stressinduceret skade og disse særlige sociale faktorer kun hjælpe med at indånde kausalitet i de sammenhænge, som vi begyndte med, hvis enten social rang eller jobkontrol på sin side kan være passende forbundet med indkomst, uddannelse, erhvervsliv eller social klasse. Indtil i dag er der få sådanne forbindelser, bortset fra forbindelsen mellem jobkontrol og erhvervsliv.

I den nuværende sammenhæng var pointen ved at konsultere den empiriske litteratur om de underliggende determinanter for sundhed at fastslå, om (og ideelt i hvilket omfang) særlige uligheder i sundhed kan undgås. Med det minimale formål med at foretage en evaluering med retfærdighed - det vil sige at åbne døren til en sådan evaluering - er det tilgængelige bevis beviseligt tilstrækkeligt: I betragtning af at indkomstfordelingen og uddannelsen er mere eller mindre socialt kontrollerbar, ligesom sammensætningen er af erhvervshierarkier, er det svært ikke at tro, at de betydelige uligheder i sundheden, der korrelerer med disse faktorer, i det mindste er noget undgåelige. I modsat fald ville det med baggrund i bevismaterialet være umulig at benægte, at disse uligheder i sundheden overhovedet repræsenterer enhver uretfærdighed på grund af, at de er uundgåelige.

Ting kan dog være forskellige med henblik på at designe politiske retsmidler. Som Angus Deaton udtrykker det, kan 'politik ikke føres intelligent uden forståelse af mekanismer; korrelationer er ikke nok”(2002, 15). Det er ikke klart, at vores nuværende forståelse af årsagsforholdene mellem socialt kontrollerbare faktorer og specifikke dødelighedsrisici er tilstrækkeligt veludviklet til at underskrive konkrete politiske forslag. Selv hvis det var tilfældet, ville det stadig være et yderligere skridt at licensere gennemførelsen af et sådant forslag. Blandt andet kræver en licens af denne art en redegørelse for den foreslåede reforms komparative effektivitet i forhold til fremtrædende alternativer.

6. Ligestilling

Hvis man antager, at en bestemt ulighed i sundhed kan undgås, hvad kræves der ellers for at fastslå, at den er uretfærdig? Dahlgren og Whitehead (1991) hævder, at uligheden også skal være urimelig, mens Anand og Peter (2000) gør indsigelse mod, at illoyalitet indebærer undgåelighed og derfor ikke rigtig adskiller sig fra den. Men undgåelighed kan rent adskilles (i den anden retning) fra uretfærdighed, og det kan være en analytisk fordel. F.eks. Giver det mulighed for at afgøre, om uundgåelige uligheder i sundheden skal retfærdiggøres, uden at skulle overveje fairiteten.

Uanset hvad man beslutter på dette punkt, vil appeller til retfærdighed selv være nødt til at hvile på et eller andet grundlag. Vi kan skelne mellem to grundlæggende forskellige tilgange til at bringe dommer om retfærdighed på en given sundhedsmæssig ulighed. Lad os kalde dem de fritstående og de afledte tilgange til retfærdighed for sundhedsmæssige uligheder.

Det enkleste eksempel på den fristående tilgang anvender et generelt princip om ligestilling direkte på sundhedsområdet. (For generel diskussion af grunden til egalitarisme samt karakteren af forskellige versioner, se posten om egalitarisme.) Med nogle kvalifikationer bekræftes det resulterende krav om 'ligestilling af sundhed', for eksempel af Culyer og Wagstaff (1993). Dette indebærer, at enhver undgåelig ulighed i helbredet er urimelig eller uretfærdig.

Andre kræver muligvis kun, at helbredet er 'mere eller mindre' ens. I nogle sammenhænge kan grænserne for denne 'mere eller mindre' (dvs. hvor meget ulighed der er tilladt) sikkert overlades til intuitiv bedømmelse. For eksempel er det plausibelt at bedømme rent i forhold til størrelsesordenen - at den næsten 8 års forskel i forventet levealder mellem engelske mænd i social klasse V (ufaglært manual) og dem i social klasse I (professionel) (Wilkinson og Marmot 2003, 10) overskrider grænserne for tilladt ulighed, selvom disse grænser ikke er specificeret. I den nuværende sammenhæng er denne intuitive tilgang desværre forvirret af det faktum, at vi ikke ved, hvor meget af denne 8-årige forskel, der faktisk kan undgås. Ud fra sandsynligheden for at dømme, at 8 år overstiger grænserne for 'mere eller mindre lige sundhed', og at 'mindst nogle' af forskellen på 8 år kan undgås, kan man ikke sikkert udlede, at den observerede ulighed i engelsk mandlig levealder mellem sociale klasser V og jeg er uretfærdige.

I den fristående tilgang er uretfærdigheden ved en uretfærdig sundhedsmæssig ulighed den primære uretfærdighed, selvom en dom over uretfærdighed også kan spredes baglæns fra denne primære uretfærdighed til dens (socialt kontrollerbare) årsager. For eksempel betragtes årsagerne til den undgåelige del af uligheden i mandlig levealder mellem sociale klasser V og jeg selv uretfærdige, netop fordi deres socialt kontrollerbare virkning er uretfærdig (i henhold til det strenge ligestillingsprincip), og denne dom gælder, selvom disse Årsager er ellers tilladte (dvs. tilladte bortset fra deres virkninger).

I modsætning hertil er uretfærdigheden ved en uretfærdig sundhedsmæssig ulighed ikke den primære uretfærdighed. Tværtimod er den primære uretfærdighed en uretfærdig årsag til en sundhedsmæssig ulighed, skønt en dom over uretfærdighed også kan spredes fremad fra denne primære uretfærdighed til selve sundhedsmæssig ulighed. På denne måde stammer uretfærdigheden ved en uretfærdig sundhedsmæssig ulighed af den primære uretfærdighed af dens årsag. Antag for eksempel, at en del af forskellen i forventet levealder mellem hvide og afroamerikanske mænd i USA er forårsaget af racediskriminering. På den afledte måde er denne del af denne ulighed i sundhed uretfærdig, fordi dens årsag er uretfærdig, og denne dom gælder, selv om undgåelige uligheder i sundhed ellers ikke er uretfærdige (f.eks. Selvom der ikke findes et gyldigt princip om ligestilling direkte på sundhed).

Selvfølgelig er det muligt at kombinere de to tilgange. Hvis et gyldigt princip om lighed gælder direkte for helbredet, og hvis nogle uafhængige uretfærdigheder fungerer som årsager til sundhedsmæssige uligheder, vil en fuldstændig redegørelse for retfærdighed i forhold til sundhedsmæssige uligheder kræve en kombineret tilgang. Scenariet, hvor en uretfærdighed knytter sig direkte til uligheden, mens en anden primært knytter sig til dens sag, rammer også pænt spørgsmålet om, hvorvidt en uretfærdighed kan sammensætte en anden. Antag f.eks. At et strengt ligestillingsprincip gælder direkte for helbredet. I dette tilfælde ville en undgåelig ulighed i forventet levealder på 2 år mellem for eksempel den amerikanske gruppe A og den amerikanske gruppe B være uretfærdig i sig selv, uanset årsag (er). Antag nu endvidere,at denne 2-årige ulighed helt forårsages af racediskriminering af gruppe A, begået af gruppen med længere levetid. Spørgsmålet om sammensætning drejer sig om at spørge, om uretfærdigheden ved en 2-årig ulighed i forventet levealder er værre, når dens årsag er uafhængigt uberettiget (andet scenarie) end når dets årsag ellers er tilladt (første scenarie) eller for at sige det anderledes, om der er mere uretfærdighed i det andet scenarie, ud over den oprindelige uretfærdighed ved en 2 års ulighed i forventet levealder og den ekstra uretfærdighed af racediskriminering. Spørgsmålet om sammensætning drejer sig om at spørge, om uretfærdigheden ved en 2-årig ulighed i forventet levealder er værre, når dens årsag er uafhængigt uretfærdig (andet scenarie) end når dens årsag ellers er tilladt (første scenarie) eller, for at sige det anderledes, om der er mere uretfærdighed i det andet scenarie ud over den oprindelige uretfærdighed ved en 2-årig ulighed i forventet levealder og den ekstra uretfærdighed ved racediskriminering. Spørgsmålet om sammensætning drejer sig om at spørge, om uretfærdigheden ved en 2-årig ulighed i forventet levealder er værre, når dens årsag er uafhængigt uretfærdig (andet scenarie) end når dens årsag ellers er tilladt (første scenarie) eller, for at sige det anderledes, om der er mere uretfærdighed i det andet scenarie ud over den oprindelige uretfærdighed ved en 2-årig ulighed i forventet levealder og den ekstra uretfærdighed ved racediskriminering.

I både dens strenge og svækkede versioner forstås den fritstående tilgang naturligvis som at udtale den pro tanto uretfærdighed ved undgåelige uligheder i sundheden. Dette tillader, at dens afgørelser om uretfærdighed opvejes af andre moralske overvejelser (Culyer og Wagstaff 1993). Blandt de derved tilladte forskellige typer afvejninger kan sager, hvor ligestilling af sundhed handles mod ikke-sundhedsmæssige hensyn, skelnes fra sager, hvor det handles mod samlede sundhedsgevinster.

I det mindste når det drejer sig om mikroallokationsbeslutninger, mener Kamm (2004, 228–9), at sundhedshensyn fungerer i en 'separat sfære', som ikke-sundhedsmæssige hensyn overhovedet ikke har nogen vægt. I en separat sfære er det ikke tilladt, at handel med sundhedsmæssig ligestilling ud over hensynet til ikke-sundhedsmæssige hensyn, men kan ikke afvise handel med samlede sundhedsgevinster (når alt kommer til alt, denne sidstnævnte handel udelukkende fungerer inden for sundhedsområdet). Anand (2004) forsvarer en mindre ekstrem version af denne opfattelse. Han argumenterer for, at der bør lægges en særlig vægt på hensynet til helbredet, da helbredet udgør et velbefindende og ikke kun er instrumentalt for det. Mens Anand eksplicit tæller handel med ligestilling af sundhed mod samlede sundhedsgevinster,han konkluderer, at vi bør være mindre tolerante over for sådanne kompromisser i tilfælde af helbred end for indkomst.

7. Komplikationer

Vi har hele tiden antaget, at en ulighed i sundhed kun er uretfærdig, hvis det er undgåeligt. Det var for eksempel grundlaget for at behandle den bedste del af uligheden i forventet levealder mellem kvinder og mænd som ikke uretfærdig. Selv om denne antagelse er meget intuitiv og vidt udbredt, er den ikke desto mindre kontroversiel i nogle kvartaler. Lippert-Rasmussen (2013) afviser blandt andet det. I princippet er dette en åben kontrovers. Til nuværende formål er det imidlertid mere praktisk ikke at involvere problemet. Til dette formål kan vi skelne 'social retfærdighed' eksplicit fra 'naturlig retfærdighed', hvor social uretfærdighed defineres for at have undgåelighed som en nødvendig betingelse; og rammer også den åbne kontrovers i disse termer, som Lippert-Rasmussen selv gør: 'der er sådan noget som naturlig uretfærdighed,og social uretfærdighed er ikke i sig selv værre end naturlig uretfærdighed”(2013, 59). Uden at foregribe kontroversen, kan vi derefter simpelthen undgå det ved at bestemme, at 'retfærdighed' og dens kognater overalt i vores diskussion skal forstås specifikt som social retfærdighed.

På det mest basale niveau kan et ligestillingsprincip kun anvendes på sundhed, hvis 'helbred' falder inden for dets anvendelsesområde. Hvis princippet ubegrænset finder anvendelse på 'varer' eller 'funktion', er der ingen hindring for at anvende det på sundheden. Ligeledes, hvis princippet kræver ligestilling af 'velfærd', vil der sandsynligvis heller ikke være en sådan hindring, da 'velfærd' kan antages at tolkes til at omfatte 'sundhed' som en bestanddel. På den anden side er det mindre tydeligt, om sundhed tæller som en ligevægt under et princip om lighed mellem ressourcer. Hvis det blev talt, ville sundheden blive udlignet som et middel til et yderligere mål eller tilstand, men ikke som et mål i sig selv. Mens sundhed plausibelt kan ses som et vigtigt middel til forskellige værdifulde mål,det kanoniske forsvar af ligestillingsprincippet fortolker ikke sundhed som en 'ressource' i dens tekniske forstand (Dworkin 2000, kap. 1-2).

Mere markant kan konsekvenserne af et ligestillingsprincip for sundheden også afhænge af, hvordan 'lighed' i sig selv forstås. For eksempel kan det defineres i enten relative eller absolutte termer. På måske mere kendt sprog kan egalitarisme enten defineres som at kræve ligestilling talt strengt eller som at kræve prioritering til de værre stillede (Parfit 2001). Ved den første fortolkning (dvs. den relative) er kravene til egalitarisme i det væsentlige komparative: lighed (f.eks. Af sundhed) kræver, at en given person har det samme helbred som andre i en bestemt specificeret referencegruppe (f.eks. Dem i den samme samfundet eller menneskeheden som helhed). Ved den anden fortolkning (dvs. den absolutte) er kravene til egalitarisme i det væsentlige ikke-komparative:et 'prioritet for sundhed' -princippet kræver, at en given person har så meget sundhed som muligt, bedømt af en eller anden ikke-komparativ måling (f.eks. absolutte år med forventet levealder). Mere præcist er det, at en prioritering af sundhedsprincippet hævder, at jo mere dårligt stillet en given person er på den ikke-komparative metrisk (f.eks. Jo færre hendes år med forventet levealder), desto større er den moralske vægt, der tillægges et givet trin på forbedring i hendes helbred (fx tilføjelse af et år til hendes forventede levealder).jo større er den moralske vægt, der er knyttet til en given stigning i hendes sundhed (f.eks. tilføjelse af et år til hendes forventede levealder).jo større er den moralske vægt, der er knyttet til en given stigning i hendes sundhed (f.eks. tilføjelse af et år til hendes forventede levealder).

I mange tilfælde har et lige sundhedsprincip og en prioritering af sundhedsprincippet de samme praktiske konsekvenser. Mest forsigtigt, hvis en person (eller gruppe) med undtagelse har en lavere forventet levealder end en anden, vil begge principper fordømme den resulterende ulighed i sundhed og også sanktionsbestræbelser for at forbedre levealderen for den dårligt stillede person (eller gruppe). De to principper adskiller sig vigtigst af alt, hvor en undgåelig ulighed i sundhed kan elimineres, ikke ved at forbedre sundheden for den dårligt stillede person (eller gruppe), men kun ved at mindske sundheden for den bedre stillede person (eller gruppe). Her vil en prioritering af sundhedsprincippet ikke anerkende nogen grund til at mindske sundheden for de bedre, mens et ligestillingsprincip for sundhed vil anerkende en grund til at reducere sundheden for de bedre, nemligat det fjerner uligheden. Dette illustrerer den såkaldte 'udjævning' -indvending mod principperne om ligestilling. Parfit (2001) betragter dette som en overbevisende indsigelse, skønt Temkin (1993) og Eyal (2013) ikke gør det.

Yderligere komplikationer opstår, når sondringen mellem ligestilling og prioritering går på tværs af vores tidligere sondring mellem fritstående og afledte fremgangsmåder til anvendelse af egalitæritet i sundhedsmæssige tilfælde. For at bringe de klareste eksempler i betragtning, lad os fokusere på indkomst som en social sundhedsbestemmende og antage, at individuel indkomst yder et årsagsbidrag til den individuelle forventede levealder. Med den afledte tilgang er retfærdigheden af årsagerne til helbredet det primære sted for vurderingen. Men hvorvidt de sundhedsmæssige uligheder, der er lidt som følge af en indkomstulighed, tæller som uretfærdigheder, kan afhænge af strukturen i vores normative princip, da det kan have indflydelse på, om indkomstuligheden i sig selv (dvs. årsagen) regner som uretfærdig i første omgang. Antag, at udjævningen med hensyn til indkomst (dvs.reduktion af de riges indkomst uden at hæve de fattiges) var den eneste måde at eliminere en given indkomstulighed på. I dette tilfælde tæller indkomstuligheden ikke som en uretfærdighed efter et prioriteret indkomstprincip, og følgelig ville heller ikke den deraf følgende sundhedsmæssige ulighed. Begge uligheder vil dog stadig regne som uretfærdigheder efter et indkomstprincippet.

I den fristående tilgang er (i) retfærdighed for sundhedsmæssige uligheder i sig selv det primære sted for vurdering. Overvej det tilfælde, hvor vi normativt bekræfter en prioritering af sundhedsprincippet, men empirisk er den relative indkomsthypotese korrekt - det vil sige, at en persons levealder også er en funktion af hendes indkomst sammenlignet med andres indkomst i hendes samfund og ikke blot af dets ikke-komparative niveau. Her vil udjævning med hensyn til indkomst give en absolut sundhedsgevinst for de dårligere stillede med hensyn til indkomst. Derfor vil det blive licenseret efter en prioritering af sundhedsprincippet (især hvis de dårligere stillede med hensyn til indkomst også er dårligere stillet med hensyn til sundhed), da en absolut sundhedsmæssig ulighed (undgåeligt) vil fortsætte, hvis vi udelader at reducere indkomsten af jo bedre. En lignende observation er foretaget af Brighouse og Swift,som en del af deres diskussion af 'positionelle varer' (2006, 480). De betragter sagen som en sag, hvor der er grund til at”niveaues ned”. Dog afhænger meget her af definitioner (jf. Brighouse og Swift 2006, 477–78). I betydningen af Parfits indsigelse kræver 'udjævning' eliminering af uligheden ikke at give nogen absolut fordel for nogen. Vores sag indebærer ikke udjævning i denne forstand, da den giver absolutte sundhedsmæssige fordele for nogle (via den relative indkomsthypotese), selvom den ikke giver absolutte indkomstfordele for nogen. Overvejelse af denne sidste sprinkling af sager kan i stedet antyde, at det er kunstigt og for simpelt at lægge meget vægt på monofaktor-normative principper, såsom 'ligestilling af indkomst alene' eller 'prioritering af sundhed-af sig selv'.'Dette styrker det vigtigste konstruktive punkt, der fremkom i vores diskussion af Hausmans (2007, 2013) argument mod at definere sundhedsmæssige uligheder på tværs af enkeltpersoner.

8. Valg og ansvar

En sidste komplikation at overveje vedrører indkvartering af personligt ansvar. 'Luck egalitarians' har hævdet, at vi generelt bør nedlægge den moralske betydning af negative resultater, som en agent har lidt (f.eks. En ulighed af velvære), i det mindste når de er det klare resultat af et klart valg af den samme agent - med det resultat, at disse resultater hverken tæller som uretfærdigheder eller er berettigede til social klage (se Anderson 1999). En positiv symmetrisk diskontering anbefales til positive resultater. Analoge rabatter kan også påberåbes af prioriteterne - for eksempel bekræfter Arneson (2000), hvad han kalder 'ansvarlighed for prioritering.'

Lykkeudjævnhed kan især anvendes til sundhed (se f.eks. Le Grand 1987 og Segall 2010). I dette tilfælde illustreres det grundlæggende spørgsmål godt med eksemplet på lungekræft og rygning. Hvis nogen har et behandlingstilfælde af lungekræft, kan vi normalt med rimelighed antage, at det ville være uretfærdigt at nægte ham medicinsk behandling. Men hvis hans kræft skyldes en tung, livslang rygevan, opstår spørgsmålet, om den almindelige formodning er besejret eller formindsket i styrke. Hvis der for eksempel er et valg (f.eks. På grund af ressourceknaphed) mellem at behandle ham og behandle en anden lungekræftpasient, der på ingen måde er ansvarlig for hendes lungekræft, kræver retfærdighed at foretrække den anden patient? En simpel anvendelse af lykkejævnhedsmæssigt vil antage, at det bare er at nægte behandling af rygerenså længe hans 'beslutning om at ryge' kvalificerer sig som et 'klart valg' efter nogle passende kriterier.

Hverken Le Grand eller Segall indtager imidlertid denne holdning i den endelige analyse. Le Grand (2013) undgår det ved at appellere til rollen som resultatlykke (hvilket formindsker effektiviteten af selv klare valg) og til rollen som forkert bedømmelse (som forringer klarheden i mange faktiske valg), hvorimod Segall (2010, kap. 4) undgår det ved at appellere til værdi-pluralisme. Derimod hævder Wikler (2004), at adgangen til behandling ikke bør nedsættes for at imødekomme overvejelser om personlig ansvar i første omgang.

9. Bare sundhed, for og imod

Daniels, Kennedy og Kawachi (2000) foreslår at beslutte, hvornår sundhedsmæssige uligheder er uretfærdige ved appel til Rawls '(1971) teori om retfærdighed. Deres bidrag genoptages af Daniels (2008, kap. 3), og for nemheds skyld henviser vi til den senere behandling. Daniels følger den afledte tilgang til evaluering af sundhedsmæssige uligheder. I første omgang er hans evaluerende fokus med andre ord på årsagerne til sundhedsmæssige uligheder. Hans centrale påstand er, at Rawls 'principper for retfærdighed ved en lykkelig tilfældighed regulerer alle de vigtigste sociale determinanter for sundhed (2008, 82 og 97).

Til at begynde med er indkomst reguleret af forskelsprincippet: uligheder i indkomst er kun tilladt i det omfang, de arbejder til størst mulig fordel for de mindst velhavende. Uddannelse er reguleret af princippet om fair lige muligheder, som kræver 'retfærdig offentlig uddannelse' såvel som 'udviklingsmæssigt passende dagpleje og indsatser fra tidlige børn' (Daniels 2008, 96). (Arbejdspladsorganisation, hvis den valideres som en determinant for helbredet, ville også være reguleret under princippet om lige muligheder). Politisk deltagelse, som Daniels (2008, 95–6) betragter som en social determinant for helbred, reguleres af princippet om lige grundlæggende frihedsrettigheder: dette princip sikrer blandt andet dagsværdien af retten til at deltage politisk. Endelig bekræftede han sit tidligere arbejde (1985),Daniels hævder, at fair lige muligheder også kræver universel adgang til omfattende sundhedspleje (bredt fortolket til at omfatte folkesundhed).

I det omfang disse sociale variabler er kausale determinanter for helbredet, og i den udstrækning, at deres distribution i samfundet ikke er i overensstemmelse med det tilsvarende princip om Rawlsian retfærdighed, vil de resulterende sundhedsmæssige uligheder være uretfærdige og uretfærdige, fordi deres årsager er uretfærdige. Sidens side af dette punkt er, at implementeringen af Rawls 'principper vil tendere igen, i det omfang de relevante determinanter er årsagsmæssige til at udjævne den sociale gradient i sundhed (Daniels 2008, 82), dvs. for at reducere eksisterende uligheder i sundhed. Derfor er titlen på det fælles forfattede papir (2000): 'retfærdighed er godt for vores helbred.'

Som Daniels bemærker, kan det at overvåge Rawlsian retfærdighed flade den sociale gradient i helbredet uden at fjerne det helt. For eksempel kan forskelsprincippet muliggøre visse uligheder i indkomst, som ikke desto mindre er muligt at fjerne. Hvis indkomst er en årsagsbestemmende faktor for helbredet, vil (disse) tilladte indkomstuligheder (fortsat) skabe sundhedsmæssige uligheder, hvis de bliver på plads. (Dette scenarie er faktisk kun sammenhængende, hvis den relative indkomsthypotese er den korrekte redegørelse for årsagsmekanismen. For forklaringen, se Sreenivasan 2009b). Daniels hævder, at vedholdenheden af undgåelige sundhedsmæssige uligheder ikke giver os grund til retfærdighed, uafhængigt af forskelsprincippet, til at eliminere deres underliggende sag. Efter hans opfattelse tillader retfærdighed nogle undgåelige uligheder i sundheden:'De resterende uligheder, der opstår i overensstemmelse med [Rawls'] -principperne, er ikke et kompromis med, hvad retfærdighed ideelt kræver; de er accepterede som bare '(2008, 99).

Denne holdning er blevet kritiseret af Anand og Peter (2000, 50–52). Til at begynde med hævder de, at der er en spænding mellem to forskellige anvendelser, som Daniels gør af Rawls 'andet princip om retfærdighed. På den ene side hævder de, at Daniels behandler dets to dele som simpelthen at regulere visse specifikke sociale determinanter for sundhed - det retfærdige lige mulighedsprincip regulerer uddannelse (f.eks.), Mens forskellighedsprincippet regulerer indkomst. På den anden side behandler hans beretning om sundhedsvæsenet princippet om fair lige muligheder som direkte regulering af sundheden. Men sidstnævnte beskæftigelse med retfærdig ligestilling, som Anand og Peter faktisk foretrækker (2000, 52), truer med at modsige Daniels 'behandling af resterende sundhedsmæssige uligheder. Hvis en retfærdig ligestilling af muligheder kræver (en eller anden) lige grad af sundhed,så kan resterende sundhedsmæssige uligheder, der forbliver efter forskellen-princippet fuldt ud implementeret, stadig falde inden for dets anvendelsesområde. I dette tilfælde kan rawlsisk retfærdighed meget vel beordre deres reduktion.

Anand og Peter gør et yderligere punkt, som kan sættes i form af vores skelnen mellem fritstående og afledte tilgange til vurdering af sundhedsmæssige uligheder. Daniels 'behandling af sundhedsvæsenet anvender logikken i den fritstående tilgang og spreder en evaluering af helbredet baglæns til en af dens årsager (sundhedsvæsen). Alligevel kræver hans endelige konklusion, at vi udelukkende holder os til logikken i den afledte tilgang. For Daniels hævder, at resterende sundhedsmæssige uligheder bare er, ikke fordi de falder inden for omfanget af en eksplicit tilladt sundhedsmæssig ulighed, som i 'mere eller mindre' lige sundhed, men bare fordi deres årsager ellers er retfærdige. Det er dog ikke klart, hvordan retfærdigheden ved en sundhedsmæssig ulighed”Årsagen kunne løse spørgsmålet om dens tilladelse, medmindre intet gyldigt princip om retfærdighed finder direkte anvendelse på sundhedsmæssige uligheder. Hvis det er rigtigt, må Daniels ud over at selv undlade at selv tilslutte sig en delvis afhængighed af det vise, at ingen version af den fritstående tilgang er gyldig. Som Anand og Peter udtrykte det: 'Dette synspunkt er afhængigt af forudsætningen - ikke udtrykkeligt gjort af forfatterne - at uligheder i sundhed er uretfærdige, og kun hvis de er resultatet af uretfærdige sociale arrangementer' (2000, 50, vægt tilføjet). Men Daniels giver intet argument for den kursiverede del af den forudsætning, hans endelige konklusion kræver."Denne opfattelse bygger på den forudsætning, som ikke er udtrykkeligt fremsat af forfatterne, at uligheder i sundhed er uretfærdige, og kun hvis de er resultatet af uretfærdige sociale arrangementer" (2000, 50, vægt tilføjet). Men Daniels giver intet argument for den kursiverede del af den forudsætning, hans endelige konklusion kræver."Denne opfattelse bygger på den forudsætning, som ikke er udtrykkeligt fremsat af forfatterne, at uligheder i sundhed er uretfærdige, og kun hvis de er resultatet af uretfærdige sociale arrangementer" (2000, 50, vægt tilføjet). Men Daniels giver intet argument for den kursiverede del af den forudsætning, hans endelige konklusion kræver.

Bibliografi

  • Adler, N. og Newman, K. (2002).”Socioøkonomiske forskelle i sundhed: stier og politikker,” Sundhedsanliggender, 21: 60–76.
  • Adler, N. og Ostrove, J. (1999). "Socioøkonomisk status og sundhed: Hvad vi ved og hvad vi ikke", i socioøkonomisk status og sundhed i industrielle nationer: Sociale, psykologiske og biologiske veje, N. Adler et al. (red.), New York: New York Academy of Sciences.
  • Anand, S. (2004).”Bekymringen for retfærdighed i sundhed,” i Anand et al (red.) 2004: 15–20.
  • Anand, S. og Peter, F. (2000). "Lige muligheder" i Er ulighed dårlig for vores helbred?, eds. J. Cohen og J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Anand, S., Peter, F. og Sen, A. (red.) (2004). Folkesundhed, etik og retfærdighed, Oxford: Oxford University Press.
  • Anand, S., Diderichsen, F., Evans, T., Shkolnikov, V. og Wirth, M. (2001). "Måling af forskelle i sundhed: metoder og indikatorer," i T. Evans et al. (red.) 2001: 49–67.
  • Anderson, E. (1999).”Hvad er ligestillingspunktet?” Etik, 109: 287–337.
  • Arneson, R. (2000).”Egalitarismes lykke og prioritering,” Etik, 110: 339–49.
  • Asada, Y. (2013). "Et resumé af måling af sundhedsmæssige uligheder," i Eyal et al. (red.) 2013: 37–51.
  • Backlund, E., Sorlie, P., og Johnson, N. (1999).”En sammenligning af forholdet mellem uddannelse og indkomst med dødelighed: den nationale longitudinelle dødelighedsundersøgelse,” Social Science and Medicine, 49: 1373–84.
  • Brighouse, H. og Swift, A. (2006).”Ligestilling, prioritet og positionelle goder,” Etik, 116: 471–97.
  • Brunner, E. og Marmot, M. (1999). “Social organisation, stress og sundhed,” i Marmot og Wilkinson, red. (1999).
  • Buchanan, A. (1984).”Retten til et anstændigt minimum af sundhedsvæsen,” Philosophy & Public Affairs, 13: 55–78.
  • Cohen, S., Line, S., Manuck, S., Rabin, B., Heise, E., og Kaplan, J. (1997).”Kronisk social stress, social status og følsomhed over for øvre luftvejsinfektioner i ikke-menneskelige primater,” Psykosomatisk medicin, 59: 213-21.
  • Crimmins, E. og Saito, Y. (2001).”Tendenser i sund forventet levealder i De Forenede Stater, 1970–1990: køn, race og uddannelsesmæssige forskelle,” Social Science and Medicine, 52: 1629–41.
  • Culyer, A. og Wagstaff, A. (1993).”Ligestilling og ligestilling inden for sundhed og sundhedspleje,” Journal of Health Economics, 12: 431–57.
  • Cutler, D., Lleras-Muney, A., og Vogl, T. (2011). “Socioøkonomisk status og sundhed: Dimensioner og mekanismer,” i Oxford Handbook of Health Economics, eds. S. Glied og PC Smith. Oxford: Oxford University Press.
  • Dahlgren, G. og Whitehead, M. (1991). Politik og strategier til fremme af social ligestilling i sundhed, Stockholm: Institut for fremtidige studier.
  • Daniels, N. (2008). Just Health: At møde sundhedsbehov rimeligt, New York: Cambridge University Press.
  • ––– (1985). Just Health Care, New York: Cambridge University Press.
  • Daniels, N., Kennedy, B. og Kawachi, I. (2000).”Hvorfor retfærdighed er godt for vores helbred,” i Er ulighed dårligt for vores helbred?, eds. J. Cohen og J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Deaton, A. (2013).”Hvad fortæller de empiriske beviser for os om uretfærdigheden i sundhedsmæssige uligheder?” I Eyal et al. (red.) 2013: 263–281.
  • ––– (2003).”Sundhed, ulighed og økonomisk udvikling”, Journal of Economic Literature, 41: 113–58.
  • ––– (2002). “Politikimplikationer af gradienten for sundhed og velstand”, Sundhedsanliggender, 21: 13–30.
  • Dworkin, R. (2000). Sovereign Virtue, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Elo, I. og Preston, S. (1996).”Uddannelsesforskelle i dødelighed: USA, 1975–1989,” Social Science and Medicine, 42: 47–57.
  • Evans, R., Hodge, M. og Pless, I. (1994).”Hvis ikke genetik, hvad så? Biologiske stier og befolkningssundhed,”i Hvorfor er nogle mennesker sunde og andre ikke?, R. Evans et al. (red.), New York: de Gruyter.
  • Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. og Wirth, M. (red.) (2001). Udfordrende uligheder i sundhed: Fra etik til handling, New York: Oxford University Press.
  • Eyal, N. (2013).”Udjævning af sundhed” i Eyal et al. (red.) 2013: 197–213.
  • Eyal, N., Hurst, S., O. Norheim, og Wikler, D. (red.) (2013). Forskelle i sundhed: begreber, måling og etik, Oxford: Oxford University Press.
  • Gibbard, A. (1984).”Sundhedsvæsen og det potentielle Pareto-princip,” Etik, 94: 261–82.
  • Hausman, D. (2013).”Egalitære kritikker af uligheder i sundheden,” i Eyal et al. (red.) 2013: 95–112.
  • ––– (2007).”Hvad er der galt med uligheder på sundhedsområdet ?,” Tidsskrift for politisk filosofi, 15 (1): 46–66.
  • Huisman, M., Kunst, A., Bopp, M., Borgan, JK, Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., Mackenbach, J. (2005).”Uddannelsesmæssige uligheder i årsagsspecifik dødelighed hos middelaldrende og ældre mænd og kvinder i otte vesteuropæiske befolkninger,” Lancet, 365: 493–500.
  • Kamm, F. (2004).”Beslutning om hvem der skal hjælpe, sundhedsjusterede livsår og handicap,” i Anand et al. (red.) 2004: 225–42.
  • Kawachi, I., Kennedy, B., og Wilkinson, R. (red.) (1999). Indkomstulighed og sundhed: En læser, New York: New Press.
  • Kunst, A. og Mackenbach, J. (1994).”Størrelsen på dødelighedsforskelle forbundet med uddannelsesniveau i ni industrialiserede lande,” American Journal of Public Health, 84: 932–37.
  • Le Grand, J. (2013).”Individuelt ansvar, sundhed og sundhedspleje,” i Eyal et al. (red.) 2013: 299–306.
  • ––– (1987).”Equity, health and health care,” Social Justice Research, 1: 257–274.
  • Leon, D. og Walt, G. (red.) (2001). Fattigdom, ulighed og sundhed: Et internationalt perspektiv, Oxford: Oxford University Press.
  • Lippert-Rasmussen, K. (2013).”Når gruppemæssige målinger af helbred bør affattes,” i Eyal et al. (red.) 2013: 52–65.
  • Marmot, M. (2004). Statussyndromet, New York: Henry Holt.
  • ––– (2001).”Forskelle i sundhed”, New England Journal of Medicine, 345: 134–6.
  • ––– (2000). "Multilevel Approaches to Understanding Social Determinants," i Social Epidemiology, eds. L. Berkman og I. Kawachi. Oxford: Oxford University Press.
  • Marmot, M., Bosma, H., Hemingway, H., Brunner, E. og Stansfeld, S. (1997).”Bidrag til jobkontrol og andre risikofaktorer til sociale variationer i forekomst af koronar hjertesygdom,” Lancet, 350: 235–39.
  • Marmot, M., Rose, G., Shipley, M. og Hamilton, P. (1978).”Beskæftigelseskvalitet og hjertesygdom hos britiske embedsmænd,” Journal of Epidemiology and Community Health, 32: 244–49.
  • Marmot, M., Shipley, M. og Rose, G. (1984). “Forskelle i dødsspecifikke forklaringer på et generelt mønster?” Lancet, 323: 1003–6.
  • Marmot, M. og Wilkinson, R. (red.) (1999). Social Determinants of Health, Oxford: Oxford University Press.
  • McDonough, P., Duncan, G., Williams, D. og House, J. (1997). "Indkomstdynamik og voksendødelighed i USA, 1972 til og med 1989," American Journal of Public Health, 87: 1476–83.
  • McEwen, B. (1998).”Beskyttende og skadelige virkninger af stressformidlere,” New England Journal of Medicine, 338: 171–79.
  • Murray, C., Kulkarni, S., Michaud, C., Tomijima, N., Bulzacchelli, M., Iandiorio, T., og Ezzati, M. (2006).”Otte Amerika: Undersøgelse af dødelighedsforskelle i løb, amter og race-amter i USA,” PLoS Medicine, 3 (9): e260.
  • Murray, C., Frenk, J. og Gakidou, E. (2001).”Måling af sundhedsmæssig ulighed: udfordringer og nye retninger,” i Leon og Walt, red. (2001): 194–216.
  • Murray, C., Gakidou, E., og Frenk, J. (1999). “Sundhedsmæssige uligheder og sociale gruppeforskelle: Hvad skal vi måle?” Bulletin fra Verdenssundhedsorganisationen, 77: 537–543.
  • Parfit, D. (2001). “Ligestilling eller prioritet?” I Bioethics, red. J. Harris. Oxford: Oxford University Press: 347–86.
  • Peter, F. (2004). “Health Equity and Social Justice,” i Anand et al. (red.) 2004: 93–105.
  • Rawls, J. (1971). A Theory of Justice, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Sapolsky, R. (1993). “Endokrinologi Alfresco: Psykoendokrine studier af vilde bavianer,” Seneste fremskridt inden for hormonforskning, 48: 437–68.
  • Sapolsky, R. og Mott, G. (1987). "Social underordnelse i vilde bavianer er forbundet med undertrykt koncentration af lipoprotein-kolesterol med høj tæthed: den mulige rolle af kronisk stress," Endocrinology, 121: 1605-10.
  • Segall, S. (2010). Sundhed, held og retfærdighed, Princeton: Princeton University Press.
  • Sen, A. (1992).”Manglende kvinder,” BMJ, 304: 586–7.
  • Shively, C. og Clarkson, T. (1994).”Social status og koronar åreforkalkning hos kvindelige aber,” Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 14: 721-26.
  • Sreenivasan, G. (2009a).”Etik og epidemiologi: indkomstdebatten,” Public Health Ethics, 2: 45–52.
  • ––– (2009b).”Etik og epidemiologi: resterende sundhedsmæssige uligheder,” Public Health Ethics, 2: 244–49.
  • ––– (2007a).”Sundhedspleje og lige muligheder”, Hastings Center Report, 37 (2): 21–31.
  • ––– (2007b).”Sundhed og retfærdighed i vores ikke-ideelle verden,” Politik, filosofi og økonomi, 6: 218–36.
  • ––– (2001). "Mulighed er ikke nøglen," American Journal of Bioethics, 1 (2): 1b – 2b.
  • Temkin, L. (1993). Inequality, Oxford: Oxford University Press.
  • van Rossum, C., Shipley, M., van de Mheen, H., Grobbee, D., og Marmot, M. (2000).”Forskelle i beskæftigelsesgrad i årsagspecifik dødelighed,” Journal of Epidemiology and Community Health, 54: 178–84.
  • Wang, H., Schumacher, A., Levitz, C., Mokdad, A. og Murray, C. (2013).”Efterladt: udvidelse af forskelle for mænd og kvinder i forventet levealder i USA, 1985–2010,” Population Health Metrics, 11: 8.
  • Wikler, D. (2004).”Personligt og socialt ansvar for sundhed” i Anand et al. (red.) 2004: 109–34.
  • Wilkinson, R. (1996). Usunde samfund: Ulemperne ved uligheder, London: Routledge.
  • Wilkinson, R. og Marmot, M. (red.) (2003). Sociale determinanter for sundhed: De solide fakta, 2. udg. København: Verdenssundhedsorganisationen.
  • WHO (2013). World Health Statistics 2013, Geneva: World Health Organization.

Akademiske værktøjer

sep mand ikon
sep mand ikon
Sådan citeres denne post.
sep mand ikon
sep mand ikon
Forhåndsvis PDF-versionen af denne post hos Friends of the SEP Society.
inpho ikon
inpho ikon
Slå dette emne op på Internet Philosophy Ontology Project (InPhO).
phil papirer ikon
phil papirer ikon
Forbedret bibliografi til denne post på PhilPapers med links til dens database.

Andre internetressourcer

Anbefalet: